Kiitotie: Finnairin blogi

Lentokoneiden väliset etäisyydet ilmassa ovat puhuttaneet julkisuudessa. Hämmennystä on aiheuttanut esimerkiksi se, että pystysuunnassa koneet voivat aivan hyvin ohittaa toisensa 300 metrin etäisyydeltä, kun taas vaakasuunnassa koneiden välissä tulee olla useita maileja, mikäli koneet lentävät samalla korkeudella. Heinäkuussa uutisoitu Finnairin ja SAS:n koneiden välinen vaaratilanne paljastui pääosin uutisankaksi juuri tämän seikan vuoksi. Koneet ohittivat toisensa alle sallitun etäisyyden, mutta varsinaista törmäysvaaraa ei missään väistön vaiheessa ollut. Päätin tarttua aiheeseen blogissani ja kertoa hieman lentämisen turvallisuuskulttuurista.

Lentäminen varsinkin länsimaisella kalustolla on erittäin turvallista. Riski joutua onnettomuuteen on merkittävästi pienempi mihin tahansa liikkumismuotoon verrattuna. Miten korkeaa turvallisuustasoa ylläpidetään lentoyhtiöissä, ja mitä on nykyaikainen lentoturvallisuustyö? Tutkitaanpa yhden esimerkin avulla turvallisuusajattelua erityisesti lentäjän työssä. Tämä esimerkki ei liity millään tavalla julkisuudessa puhuttaneeseen Ruotsin ilmatilassa tapahtuneeseen väistöön.

Lentämisen turvallisuusajattelu perustuu inhimillisen virheen hyväksymiseen – vaikka parhaamme yritämme, niin aina joskus erehdymme. Olet varmasti pienenä leikkinyt rikkinäistä puhelinta, jossa viesti muuttuu, kun sitä ringissä kerrotaan eteenpäin. Samoin lentäjä saattaa kuulla lennonjohtajan selvityksen eri tavalla kuin oli tarkoitus. Järjestelmään ja toimintatapoihin on kuitenkin rakennettu suojauksia, jotta tällainen yksittäinen virhe ei pääse laajenemaan onnettomuudeksi.

Otetaan esimerkiksi virhe, jossa lentäjä kuulee väärin lentokorkeuden, jolle lennonjohtaja koneen ”selvittää” eli antaa ohjeen nousta. Lentäjä kuittaa selvityksen eli lukee sen lennonjohtajalle takaisin, jolloin virhe pitäisi heti huomata. Ellei virhettä huomattu, on seuraava suojaustaso korkeuden muuttaminen lentokoneen korkeusvalitsimeen: muutos tehdään ohjaamomenetelmien mukaan vain, kun sekä kapteeni että perämies ovat yhtä mieltä asetettavasta uudesta arvosta. Muussa tapauksessa kysytään selvityskorkeus lennonjohtajalta uudelleen.

Jos lentäjät päätyvät kuitenkin nousemaan kohti virheellisesti kuultua korkeutta, lennonjohtaja puuttuu peliin: lentokoneissa on lentokorkeuden näyttävä tutkavastain, joten lennonjohtaja näkee tutkan ruudulta jokaisen lentokoneen todellisen lentokorkeuden. Mikäli esimerkin lentokoneemme poikkeaa sille selvitetystä korkeudesta, pitäisi lennonjohtajan huomata asia ja kysyä lentäjiltä, mitä on tapahtumassa.

Jos käy niin onnettomasti, että kumpikin lentäjä on kuullut selvityksen väärin ja lennonjohtaja ei kuule takaisin luettua kuittausta eikä huomaa tutkaltaan väärällä korkeudella lentävää lentokonetta, on jäljellä vielä tekninen suojaus: lentokoneen törmäysvaroitusjärjestelmä. Törmäysvaroitusjärjestelmää tarvitaan vain siinä tapauksessa, että virheelliselle korkeudelle noussut kone on vaarassa lentää liian lähelle toista konetta. Lentokoneissa on nykyään tutkavastaimet, jotka ”keskustelevat” keskenään lentokoneiden välillä. Kukin lentokoneen törmäysvaroitusjärjestelmä siis tietää, missä lähellä olevat muut koneet ovat ja mikä on niiden liikesuunta.

Mikäli törmäysvaara saattaa olla olemassa, järjestelmä varoittaa lentäjiä äänivaroituksella ”TRAFFIC TRAFFIC” ja näyttää lentokoneen karttanäytöllä paikan, missä törmäysvaaran aiheuttava kone on. Mikäli lentokoneet edelleen lähestyvät toisiaan ja törmäys ilman toimenpiteitä näyttää todennäköiseltä, aktivoituu törmäysvaroitusjärjestelmän seuraava taso: törmäysvaarassa olevien lentokoneiden järjestelmät koordinoivat keskenään väistön niin, että toinen kone väistää alaspäin ja toinen ylöspäin. Lentäjälle annetaan äänivaroitusjärjestelmän kautta käsky – esimerkiksi  ”CLIMB CLIMB”. Mikäli lentäjä ei reagoi tarpeeksi pontevasti käskyyn, järjestelmä varoittaa ”INCREASE CLIMB”.

Edellisestä huomaamme, että inhimillisen virheen huomaamiseksi ja siitä aiheutuvien seurausten minimoimiseksi on monta suojaustasoa ja niiden kaikkien läpäisy on yritetty tehdä mahdottomaksi. Turvallisuusajattelussamme tämä on vasta asian yksi puoli. Esimerkissämme lentäjät olisivat tehneet lennon jälkeen raportin sattuneesta inhimillisestä kömmähdyksestä. Tämä on osa lentämisen turvallisuuskulttuuria – omia virheitä ei salata, vaan niistä raportoidaan aktiivisesti. Nykyään puhumme ”Just Culturesta” eli toimintatavasta, jossa inhimillinen virhe hyväksytään eikä siitä koskaan seuraa yksilölle sanktioita. Sen sijaan määräysten rikkominen tarkoituksella ei ole hyväksyttävää.

Esimerkkitapauksessamme väärin kuultu lennonjohtoselvitys tilastoidaan ja riskiluokitellaan. Jos tapauksemme olisi päätynyt väistöliikkeeseen saakka, luokiteltaisiin riski erittäin korkeaksi. Näin on siksi, että suojaustasoja olisi onnistuttu läpäisemään monta ja ainoastaan tekninen suojaus oli jäljellä. Tällöin toimenpiteisiin uusien lisäsuojausten suunnittelemiseksi ryhdyttäisiin välittömästi. Jos taas tapauksessamme lennonjohtaja olisi heti kuittauksen yhteydessä huomannut väärinymmärryksen, ei toimenpiteitä tarvita. Tällöin jo ensimmäinen suojaustaso olisi toiminut.

Tapauksemme päätyy tilastoon. Tilastotietoa vaihdetaan yhtiöiden kesken maailmanlaajuisesti, ja tällöin pieniinkin poikkeamiin voidaan puuttua, jos huomataan, että kaikkialla maailmassa on samanlaisia ongelmia – olkoon ne vaikka kuinka mitättömän tuntuisia.

Edellä kävimme läpi turvallisuusajattelua, kun virhe on jo päässyt tapahtumaan. Tärkein turvallisuusnäkökohta on kuitenkin virheen estäminen. Tällöin puhutaan lentäjien ammattitaidosta, jota ylläpidetään jatkuvalla koulutuksella ja tarkastuksin. Lentäjät joutuvat osoittamaan taitonsa kahdesti vuodessa simulaattorissa ja sen lisäksi teoriakokeessa – lentolupakirja ei siis ole lupa lentää eläkepäiviin saakka. Pelkän teknisen tiedon ja taidon lisäksi asenne ja kulttuuri ovat tärkeitä turvallisuustekijöitä. Nämä arvot muodostuvat ja kasvavat vuosien saatossa kokemuksen ja näkemyksen karttuessa sekä periytyvät kapteeneilta perämiehille.

Olet lennolla aina rautaisten ammattilaisten kyydissä. Kuten edellä esittelin – ammattilainenkin saa erehtyä.

Turvallista matkaa.

Janne

Filed under: Turvallisuus | Avainsanat:: erehtyä, lennonjohto, lentäjä, suojaus, Turvallisuus